Sesamoid Vaka Dosyası

Klinik seyir

Tetkiklerin zamanlaması sonuçların yorumunu doğrudan etkiliyor. 29.12.2025 tarihli kan tetkiki, atak başlangıcından yaklaşık 60 saat sonra alınmıştır — yani CRP'nin zirve yaptığı 48. saat geçtikten sonra.

29.07.2018 Sağ ayak röntgeni Endikasyonu bilinmiyor. Sesamoidler bu tarihte intakt ve tek parça.G1

26.12.2025 · akşam Ani başlangıçlı ağrı VAS 8/10, allodini. Travma tarifi yok. İstirahatte başlamış.A

28.12.2025 Direkt grafi — atağın ~39. saati Beş projeksiyon. Kırık hattı, deplasman ve periartiküler kalsifikasyon yok.G2

29.12.2025 · 09:01 Kan tetkiki — atağın ~60. saati Akut faz reaktanları normal. Ürik asit 3,28. D vitamini 10,7.K1

Ocak 2026 Tek doz sistemik steroid VAS 8/10 → 4/10. Sonraki sekiz ay 4/10'da plato.A

14.07.2026 Kontrastsız ayak MR Minimal efüzyon. Kemik iliği ödemi saptanmamış. Sesamoid patolojisi bildirilmemiş.R1

03–04.09.2026 Direkt grafi, otoantikor paneli, kontrastlı MR Panel negatif. Kontrastlı MR sesamoid patolojisini ve sinoviti gösteriyor.G3 K4 R2

Laboratuvar bulguları

Referans dışı değerler işaretlenmiştir. Kalan tüm parametreler referans aralığındadır.

Parametre	Sonuç	Referans	Not
29.12.2025 09:01 · atağın ~60. saati · Gazi Üniversitesi HastanesiK1
Ürik asit	3,28 mg/dL	2,4 – 5,7	Referans aralığının alt yarısında
CRP	< 3,22 mg/L	< 5	Normal. Ölçüm CRP zirvesinin (48. saat) sonrasında yapılmış.
Sedimentasyon	8 mm/st	0 – 15	Normal. 60. saatte sedimentasyon da anlamlı hale gelmiştir.
Lökosit	6,40 ×10³/µL	4,49 – 12,68	Normal
Nötrofil	2,93 ×10³/µL	2,1 – 8,89	Normal
Eozinofil	0,44 ×10³/µL · %6,9↑	0,01–0,4 · %0,2–5,3	Üç ölçümde de yüksek
25-OH D vitamini	10,7 ng/mL↓↓	> 30 hedef	Ciddi eksiklik. Dokuz aydır tekrar ölçülmemiş.
Folik asit	3,03 ng/mL↓	3,89 – 26,8	Referans altı
Vitamin B12	288 pg/mL	197 – 771	Alt sınıra yakın
Ferritin	34,3 ng/mL	13 – 150	Düşük-normal
Kalsiyum / Fosfor / Magnezyum	9,0 / 3,2 / 2,0	8,6–10 / 2,5–4,5 / 1,6–2,6	Normal
ALP	46 U/L	35 – 104	Normal — hipofosfatazya aleyhine
TSH / sT4 / sT3	2,16 / 1,15 / 2,81	0,27–4,2 / 0,92–1,68 / 2,0–4,4	Normal
HbA1c	%4,9	3,5 – 5,6	Normal
Tam idrar	Lökosit 9 · LE +++ · Eritrosit 14	Nitrit negatif	Skuamöz epitel 29 — kontaminasyon olası. Kültür yapılmamış.
10.07.2026 09:47 · Gazi Üniversitesi HastanesiK2
Ürik asit	3,2 mg/dL	2,4 – 5,7	Atak dışı dönem. Değer yükselmemiş.
CRP	< 1 mg/L	0 – 5	Normal
Sedimentasyon	4 mm/st	0 – 15	Normal
Eozinofil	0,39 ×10³/µL · %6,3↑	0,01–0,4 · %0,2–5,3	Devam ediyor
03.09.2026 10:23 · Başkent Üniversitesi Ankara HastanesiK3
CRP / Sedimentasyon	< 2 mg/L / 2 mm/st	0–5 / 0–25	Normal
Kreatinin / GFR	0,72 / 113	0,5–1 / > 60	Normal
Tam idrar	Lökosit 17 · Bakteri +	Nitrit negatif	Yassı epitel 117 — kontaminasyon olası
04.09.2026 14:29 · romatoloji paneli · Ankara Bilkent Şehir HastanesiK4
Anti-CCP	< 0,4 U/mL	0 – 5	Negatif
Romatoid faktör	< 3,5 IU/mL	0 – 15	Negatif
ANA (IFA, HEp-20-10)	< 1:100	Negatif	Negatif
ENA geniş panel	Tümü negatif	—	dsDNA, Sm, nRNP/Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, Jo-1, histon, ribozomal P, CENP-B, Mi-2, Ku, PM-Scl, PCNA, nükleozom, DFS70, AMA-M2

Ayırıcı tanı

Her adayın yanında, onu destekleyen veya dışlayan bulgular yer alıyor. Satırlara tıklayarak ayrıntıyı açabilirsiniz.

Atağın ~60. saatinde ürik asit 3,28 mg/dL.K1 Monosodyum ürat kristalizasyonu için serum doyma noktası yaklaşık 6,8 mg/dL.
Atak dışı dönemde (7 ay sonra) 3,2 mg/dL.K2 Akut atakta üratın geçici düşmesi bilinen bir durumdur, ancak atak sonrası bazal değere dönmesi beklenir. Dönmemiş — bu değer hastanın bazal düzeyi.
Sekiz ayda rekürren atak yok.A
Kolşisin yanıtsız.A R1
Grafilerde erozyon veya tofüs bulgusu yok.G2 G3 Sinovyal sıvı kristal analizi yapılmamış.

Anti-CCP < 0,4, RF < 3,5, ANA < 1:100.K4
ENA geniş panelde 18 antijenin tamamı negatif.K4
Hiçbir grafide periartiküler erozyon veya osteopeni yokG2 G3; MR'da kemik iliği ödemi bildirilmemiş.R1
Tek eklem tutulumu, simetrik poliartrit paterni yok.

Atağın ~60. saatinde CRP, sedimentasyon, lökosit ve nötrofil sayısı — dördü de referans aralığında.K1 Bu zaman noktasında akut faz yanıtı çoktan oluşmuş olmalıydı.
Ateş ve sistemik bulgu yok.
Antibiyotiksiz sekiz aylık seyir septik artritle bağdaşmıyor.

Klinik olarak uyumluydu: gece ani başlangıç, şiddetli ağrı, normal ürat, kolşisin yanıtsızlığı, steroid yanıtı.
Ayırt edici nokta: kalsifik depozitler direkt grafide görünür, MR'da sıklıkla görünmez.
Atağın ~39. saatinde çekilen beş grafide periartiküler yumuşak dokuda kalsifikasyon saptanmadı.G2

Bipartit sesamoid popülasyonun yaklaşık %10–30'unda görülen konjenital varyanttır ve yaşam boyu değişmez.
29.07.2018 tarihli grafide hem dorsoplantar hem lateral projeksiyonda sesamoidler tek parça, düzgün konturlu ve homojen dansitede.G1
Eylül 2026'da hem direkt grafiG3 hem MRR2 seperasyon bildiriyor. Seperasyon akkiz.

Destekleyen: 1. MTF tutulumu tipik lokalizasyon; seronegatiflik beklenen; kolşisin yanıtsızlığı ve steroid yanıtı uyumlu.
Aleyhine: atağın 60. saatinde bile akut faz yanıtı yokK1; sekiz ayda monofazik seyir, rekürrens ve başka eklem tutulumu yok; MR'da saptanan patoloji yapısal ve kemik kaynaklı (sesamoid seperasyonu ve volüm kaybı).
Eksik veri: HLA-B27 bakılmamış. Psöriazis, tırnak tutulumu, inflamatuar bel ağrısı ve aile öyküsü kayıtlarda yok.

Kontrastlı MR (04.09.2026): tibial sesamoidde seperasyon, volüm kaybı, skleroz, ödem ve kontrastlanma. Raporda "sesamoidit" olarak değerlendirilmiş.R2
Direkt grafi (03.09.2026): sağ lateral projeksiyonda 1. metatars başı plantarinde birbirinden ayrı iki kemik fragmanı; sol tarafta aynı lokalizasyonda tek, düzgün konturlu kemik.G3
Direkt grafi (29.07.2018): aynı sesamoid intakt. Seperasyon akkiz.G1
Volüm kaybı, izole kırıktan öte kemik rezorpsiyonuna ve vasküler yetmezliğe işaret eder.
Eşlik eden bulgular: 1. MTF eklemde efüzyon, yoğun sinovit ve kapsülit, plantar plate ödemi, kollateral ligamanda tendinozis, interdijital bursit, subkütan ödem ve fibrozis, hafif dejeneratif değişiklikler.R2
Kolaylaştırıcı faktör: 25-OH D vitamini 10,7 ng/mLK1, dokuz aydır replase edilmemiş.

Ürik asit ölçeği

İki ölçüm, referans aralığı ve monosodyum ürat kristalizasyonu için gereken serum doyma noktası aynı ölçekte.

Akut atakta üratın geçici düşmesi bilinen bir durumdur ve hastaların yaklaşık yarısında atak sırasında ürat normal ölçülür. Ancak atak sonrası bazal değere dönüş beklenir. Burada iki ölçüm arasında fark yok.K1 K2

Görüntüleme

Aynı sesamoidin üç tarihteki görünümü ve karşı taraf. Sekmelerle geçiş yapılabilir. Görüntüler orijinal filmlerden kesilip büyütülmüştür.G1 G2 G3

Sesamoidler intakt

1. metatars başı üzerine projekte olan her iki sesamoid de tek parça, düzgün konturlu ve homojen dansitede. Seperasyon, fragmantasyon veya skleroz yok. Bu grafi bipartit varyantı dışlıyor. Görüntü kalitesi diğerlerinden yüksek — 2025 ve 2026 filmleri ekran fotoğrafı olarak elde edilmiştir.

14.07.2026 · kontrastsız sağ ayak MR · Gazi Üniversitesi Hastanesi · Dr. H. ÖnalR1

"1. metatarsophalangeal eklemde mediale uzanan minimal effüzyon dikkati çekmiş olup ekstansör hallucis brevis liflerinde sinyal artışı dikkati çekmiştir (tenosynovit?). 5. metatarsophalangeal eklem komşuluğu ligamanlarda da benzer hafif sinyalli görünüm izlenmiştir. Bunun dışında kemik iliği ödemi ile uyumlu belirgin patolojik sinyal değişikliği saptanmamıştır."

04.09.2026 · IV kontrastlı sağ başparmak MR · Primer Sağlık Hizmetleri Ltd. Şti. · Dr. Ebru Eda GebeşoğluR2

"Baş parmakta MTF eklemde efüzyon ile birlikte yoğun sinovit ve kapsülit, kıkırdak kaybı ile birlikte hafif dejeneratif değişiklikler — Tibial sesamoid kemikte seperasyon-volüm kaybı-skleroz-ödem-kontrastlanma (Sesamoidit olarak değerlendirilmiştir)."

Görüntü kalitesi

2025 ve 2026 tarihli filmler ekran fotoğrafı olarak elde edildiğinden yaklaşık 10 kat üzeri büyütmede gerçek çözünürlük sınırına ulaşılıyor. "28.12.2025 grafisinde seperasyon yok" değerlendirmesi bu nedenle zayıf kanıt düzeyindedir. Ayrıca bu grafi atağın yaklaşık 39. saatinde çekilmiştir; nondeplase stres kırığı direkt grafide ilk 2–6 hafta görünmez.

Değerlendirme

Öncelikli tanı, klinik bulguların tamamını tek bir mekanizmayla açıklıyor.

Bulgu	Kaynak	Açıklama
İstirahatte, gece ani başlangıç	A	Sesamoidde kırık hattının oluşması. Kemik ağrısı şiddetlidir ve çevre yumuşak dokuda yoğun reaksiyon oluşturur.
60. saatte akut faz yanıtı yok	K1	Lokalize kemik patolojisi sistemik inflamatuar yanıt üretmez. Zamanlama bu bulguyu güçlendiriyor: CRP 48. saatte zirve yapar, ölçüm bunun sonrasında alınmış.
39. saatteki grafi normal	G2	Nondeplase stres kırığı direkt grafide ilk 2–6 hafta görünmez.
NSAİİ ve kolşisin yanıtsız	A R1	Her ikisi de kemik patolojisine etkisiz.
Steroid ile kısmi yanıt (8/10 → 4/10)	A	Periartiküler yumuşak doku ödemini azaltmış, kemik patolojisini etkilememiş.
Sekiz aydır 4/10'da plato	A	Tek doz steroidin sekiz aylık etkisi olamaz. Rezidüel ağrı kaynamamış kemik kaynaklı ve kaynama sağlanmadıkça gerilemesi beklenmez.
5. MTF komşuluğunda sinyal artışı (Temmuz MR)	R1	Antaljik yürüyüşle lateral kolon aşırı yüklenmesi ile açıklanabilir.

Kaynamamayı açıklayan faktör

25-OH D vitamini atak sabahı 10,7 ng/mL ölçülmüş, dokuz aydır tekrar bakılmamış ve kayıtlarda replasman bulgusu yok.K1 Bu düzeyde kırık iyileşmesi beklenmez.

Belirsizlikler ve kanıt düzeyi

Bu değerlendirmeyi değiştirebilecek üç nokta ve her bir yargının dayandığı kanıtın gücü.

Belirsizlik	Nedeni	Nasıl giderilir
Aralık 2025 grafilerinde ince fissür gözden kaçmış olabilir	Filmler ekran fotoğrafı, çözünürlük sınırlı; ayrıca atağın 39. saatinde çekilmişG2	Orijinal dijital görüntülere erişim
Seperasyonun etiyolojisi (stres kırığı mı, primer AVN mi)	Kesitsel görüntüleme yapılmamış	1. parmak BT
Seronegatif spondiloartropati tam dışlanmadı	HLA-B27 bakılmamışK4, dermatolojik sorgu kayıtlarda yok	HLA-B27, deri ve tırnak muayenesi, aksiyel sorgu

Gut değil%97

Bağ dokusu hastalığı değil%95

Sesamoidde gerçek seperasyon var%90

Seperasyon akkiz, konjenital değil%88

Kalsifik periartrit değil%85

Öncelikli tanı: kaynamamış kırık / AVN%85

Atak sırasında sistemik inflamatuar yanıt yoktu%92

Sistemik inflamatuar artrit değil%82

Kırık hattının 26.12.2025'te oluştuğu%60

Öneriler

İlk iki madde tanıdan bağımsız olarak gereklidir.

25-OH D vitamini tekrar ölçümü ve replasman

Atak sabahı 10,7 ng/mL, dokuz aydır kontrol edilmemiş. Bu düzeyde kırık iyileşmesi beklenmez. Folik asit (3,03) ve B12 (288) de birlikte değerlendirilebilir.

Ortopedi — ayak ve ayak bileği konsültasyonu

Saptanan patoloji yapısal. Romatolojik değerlendirme tamamlanmış ve negatif sonuçlanmıştır.

Sağ 1. parmak bilgisayarlı tomografi

Kırık hattını, kaynama durumunu ve rezorpsiyon derecesini doğrudan gösterir. Stres kırığı ile primer avasküler nekroz ayrımını yapar. Dokuz aydır yapılmamış.

Kolşisin tedavisinin gözden geçirilmesi

Halen kullanılıyorsa endikasyon sorgulanmalı. İki ürik asit ölçümü de kristalizasyon eşiğinin belirgin altında.

Yük azaltma ve ortez değerlendirmesi

Sesamoid boşluklu tabanlık, rijit tabanlı ayakkabı veya immobilizasyon — ortopedi değerlendirmesine bağlı.

İsteğe bağlı: HLA-B27 ve temiz orta akım idrar kültürü

HLA-B27 son ayırıcı tanı sorusunu kapatır. İdrar tetkiklerinde iki kez lökositüri saptanmış ancak numuneler kontamine görünüyor ve kültür yapılmamış.

Kaynaklar

Raporda geçen her bulgu aşağıdaki belgelerden birine dayanır. Metin içindeki etiketler bu listeye bağlıdır. Hangi bilginin belgeye dayandığı, hangisinin hasta beyanına dayandığı ayrıca işaretlenmiştir.

Laboratuvar raporları — e-Nabız, T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü

Kan ve idrar tetkiki — 29.12.2025, saat 09:01

Gazi Üniversitesi Hastanesi. Hemogram, rutin biyokimya, ürik asit, CRP (nefelometrik), sedimentasyon, 25-OH D vitamini, vitamin B12, folik asit, demir, ferritin, tiroit fonksiyonları, HbA1c, lipid profili, tam idrar analizi (strip ve mikroskopi). Ağrı başlangıcından yaklaşık 60 saat sonra alınmıştır.

03_kan-idrar-tahlilleri/2025-12-29_Gazi_ATAK-ANI_kan-idrar_D-vitamini-urikasit-CRP.pdf

Kan tetkiki — 10.07.2026, saat 09:47

Gazi Üniversitesi Hastanesi. Hemogram, rutin biyokimya, ürik asit, sedimentasyon. CRP (nefelometrik) saat 09:51'de ayrıca çalışılmış.

03_kan-idrar-tahlilleri/2026-07-10_Gazi_kan_hemogram-biyokimya-urikasit-CRP.pdf

Kan ve idrar tetkiki — 03.09.2026, saat 10:23

Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi. Hemogram, CRP (türbidimetrik), sedimentasyon, ALP, ALT, kreatinin, glomerüler filtrasyon hızı (CKD-EPI), TSH, HBsAg, tam idrar analizi.

03_kan-idrar-tahlilleri/2026-09-03_Baskent_kan-idrar_hemogram-CRP-TSH.pdf

Romatoloji antikor paneli — 04.09.2026, saat 14:29

T.C. Sağlık Bakanlığı Ankara Bilkent Şehir Hastanesi, Onkoloji Hastanesi. Anti-CCP, romatoid faktör (türbidimetrik), ANA (indirekt immünfloresan, HEp-20-10 hücreleri ve maymun karaciğeri), ENA geniş panel (immünoblotting): anti-dsDNA, anti-Sm, anti-nRNP/Sm, anti-SS-A, anti-Ro-52, anti-SS-B, anti-Scl-70, anti-Jo-1, anti-histon, anti-ribozomal P protein, CENP-B, anti-Mi-2, anti-Ku, PM-Scl, PCNA, nükleozom, DFS70, AMA-M2.

03_kan-idrar-tahlilleri/2026-09-04_Bilkent_ROMATOLOJI-antikor-paneli_ANA-RF-antiCCP-ENA.pdf

Radyoloji sonuç raporları — T.C. Sağlık Bakanlığı Teleradyoloji Sistemi

Sağ ayak MR, kontrastsız — çekim 14.07.2026, saat 00:05

Gazi Üniversitesi Hastanesi. Raporlayan: Dr. H. Önal. İstem kliniği: 180-Romatoloji. Protokol ZFI760414852, LOINC 36471-1. Teknik: T1A-T2A aksiyel, FSEİR, T1A sagital, T1A-T2*A koronal. İstem öyküsünde "NSAİİ ve kolşisin yanıtsız" kaydı bulunmaktadır.
Not: Aynı rapor metni ikinci bir kayıtta da yer almaktadır (protokol ZFI760414853, LOINC 37293-8 yumuşak doku MR). İki belge kelimesi kelimesine aynıdır; tek bir çekime aittir.

02_MR-raporlari/2026-07-14_MR_Gazi_sag-ayak_KONTRASTSIZ_minimal-bulgu.pdf
02_MR-raporlari/2026-07-14_MR_Gazi_sag-ayak_KONTRASTSIZ_KOPYA-ayni-metin.pdf

Sağ ayak başparmak MR, IV kontrastlı ve kontrastsız — çekim 04.09.2026, saat 20:08

Primer Sağlık Hizmetleri Ltd. Şti. (Primer Görüntüleme Merkezi). Raporlayan: Dr. Ebru Eda Gebeşoğlu. İstem kliniği: 178-Radyoloji. Protokol PRM0000000066294, LOINC 36346-5. İncelemede intravenöz kontrast madde kullanılmıştır.

02_MR-raporlari/2026-09-04_MR_Primer_sag-basparmak_KONTRASTLI_ANA-TANI-RAPORU.pdf

Direkt grafi görüntüleri — yazılı radyoloji raporu bulunmamaktadır

Sağ ayak grafisi — 29.07.2018

Tek sayfada iki projeksiyon: üst yarıda lateral, alt yarıda dorsoplantar. Çeken kurum ve çekim endikasyonu bilinmemektedir. Görüntü kalitesi dijital tarama düzeyindedir. Laterality işareti görüntü üzerinde saptanamamıştır; sağ ayak olduğu bilgisi hastadan alınmıştır.

01_rontgen/2018-07-29_agridan-7-yil-once/2018-07-29_rontgen_SAG-AYAK_yandan-ve-ustten_TEK-SAYFA.png

Ayak ve ayak bileği grafileri, beş projeksiyon — 28.12.2025

Çeken kurum bilinmemektedir. Projeksiyonlar: (1) her iki ayak dorsoplantar, (2) her iki ayak oblik, (3) her iki ayak bileği ön-arka, (4) sağ ayak oblik, (5) sağ ayak dorsoplantar. Görüntüler üzerinde "R" laterality işareti mevcuttur. Ağrı başlangıcından yaklaşık 39 saat sonra çekilmiştir. Görüntüler ekran fotoğrafı olarak elde edilmiştir; çözünürlük sınırlıdır.

01_rontgen/2025-12-28_agri-basladiktan-2-gun-sonra/ · 5 dosya

Ayak grafileri, üç projeksiyon — 03.09.2026

Çeken kurum bilinmemektedir. Projeksiyonlar: (1) her iki ayak dorsoplantar ("L" işaretli), (2) sağ ayak lateral ("R" işaretli), (3) sol ayak lateral ("L" işaretli). Görüntüler ekran fotoğrafı olarak elde edilmiştir; çözünürlük sınırlıdır.

01_rontgen/2026-09-03_8-ay-sonra/ · 3 dosya

Hasta beyanı — belgede kayıtlı değildir

Anamnez — hastadan sözlü alınmıştır

Aşağıdaki bilgiler hiçbir tıbbi belgede kayıtlı değildir ve yalnızca hasta beyanına dayanır: ağrı başlangıç tarihi (26.12.2025) ve saati (akşam), ağrı şiddeti (VAS 8/10 ve sonrasında 4/10), allodini tarifi, travma olmaması, tek doz steroid uygulaması ve buna alınan yanıt, sekiz aylık seyrin sabit olması, tekrarlayan atak bulunmaması. Bu bilgiler doğrulanmamıştır ve hekim tarafından yeniden sorgulanmalıdır. İstisna: NSAİİ ve kolşisin yanıtsızlığı, 14.07.2026 tarihli radyoloji raporunun istem öyküsünde de kayıtlıdır.

Belge yok